صيغة جنحة خيانة ائتمان في ورقة موقعة على بياض

 صيغة جنحة خيانة الائتمان في ورقة أو مستندات  موقعة على بياض

أنه في يوم .... بناء على طلب السيد / .......... والمقيم بناحية .....
ومحله المختار مكتب الأستاذ ........ المحامي الكائن مكتبه في ........
أنا ........... محضر محكمة .............. الجزئية قد انتقلت في التاريخ أعلاه وأعلنت كلا من : 
1- السيد / .............. والمقيم ..............ومهنته ................ 

مخاطبا مع
2- السد الأستاذ / وكيل نيابة ............... الجزئية ويعلن بمقر عمله بمحكمة ..............
مخاطبا مع/

وأعلنتهما بالآتي

بتاريخ ........... بدائرة قسم ........... قام الطالب بالتوقيع على بياض على/ عقد إيجار أو بيع أوغير ذلك أو سند أو أية ورقة أخرى .
وكان ذلك بمناسبة /................

 ولكن الطالب فوجئ بالمعلن إليه الأول قد قام بتقديم تلك الورقة أو ذلك المستند إلى جهة ............

 بعد أن قام بخيانة الائتمان على ذلك وقام باستخدام الورقة قاصدا منها ...............

وذلك على غير الحقيقة والغرض الذي أعدت لأجله 

(مثل أن يدون بعقد الإيجار أجره أكبر أو أن يذكر بدلا من عقد البيع يثبت مخالصة إيصال أمانة بدلا من الإقرار الضريبي أو غيره أو أي إقرار آخر أو إثبات دين ).
وحيث أن المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة خيانة الائتمان على بياض المنصوص عليها بالمادة 340 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معه أن يطالب بتعويض بمبلغ 51 جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت عن تلك الأضرار .

بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت في التاريخ اعلاه واعلنت المعلن إليهما وسلمت كلا منهما صورة من هذا وكلفت المعلن إليه الأول بالحضور أمام محكمة جنح ............ الجزئية الكائنة ...................

بجلستها المنعقدة في تمام الساعة الثامنة والنصف صباحا من يوم ........... الموافق ..../.../.... وما بعدها 

ليسمع الحكم عليه بطلبات سيادة المعلن إليه الثاني بانزال اقصى عقوبة منصوص عليها بالمادة 340 عقوبات

مع إلزامه بأن يؤدي للطالب مبلغ وقدره ......... على سبيل التعويض المؤقت

مع حفظ كافة الحقوق الاخرى 

ولاجل العلم/