إنه في يوم ...... الموافق .../ ... /.......
أقر وأتنازل أنا السيدة / .............................بطاقة رقم قومي
زوجة السيد / ..........................بموجب عقد زواج شرعي مؤرخ .. /... / - بطاقة رقم قومي
بأنني قد إستلمت محتويات قائمة منقولاتي الزوجية من زوجي بالكامل ولا يحق لي مطالبته مستقبلا بأي شئ منها أو أي منقولات والإدعاء أنها ملكي أو بأي حقوق متعلقة أو ناشئة عنها وأصبحت ذمته بريئة من أي دين أو حق مترتب على هذه المنقولات .
كما أقر بإستلامي ما هو عدد .... جرام ذهب عيار 21 م عبارة عن : ........ , .............. ,.................(وصف الذهب)
وفي حالة فقدان أصل القائمة يضاف إلى نص الإقرار التالي :
كما أقر بفقدان أصل مستند قائمة منقولاتي الزوجية الموقع عليها بالاستلام من زوجي وفي حالة ظهورها بعد ذلك لا يعتد بها أمام أي جهة قضائية وإعتبارها كأن لم تكن .وهذا إقرار وتنازل مني بذلك دون ضغط أو إكراه
المقره بما فيه
