هذه الجهات هي :
رئيس الجمهورية السيد / عبد الفتاح السيسي
رئيس مجلس الوزراء السيد الدكتور / مصطفى مدبولي
النائب العام المستشار/ حمادة الصاوي
السيد اللواء وزير الداخلية
السيد/ رئيس مصلحة السجون مضمون الطلب
الصيغة
السيد /......
تحية طيبة وبعد
ألتمس من سيادتكم العفو عن السجين / ......... الموجود بسجن / ................. والمحكوم عليه في قضية رقم ........ جنايات ........... قسم .......... رقم ......... كلي ........ بتاريخ ............والمقبوض عليه بتاريخ ...............
حيث حُكم عليه بقضاء ........... سنوات وقضى منها أكثر من ..... المدة .
وحيث أن سنه قد تجاوز ال ........ ، ويعاني من أمراض ......... وارتفاع ضغط الدم وضعف الجهاز المناعي وعدم القدرة على القيام بالأعمال البسيطة وبقاؤه في السجن يشكل خطرا على حياته نظراً لتدهور حالته الصحية .
ولأن تكدس المساجين يعد صورة من صور التجمعات والزحام والذي يؤدي لتفشي ڤيروس كورونا المستجد والذي يودي بحياة كبار السن واصحاب المناعة الضعيفة
وإستمراراً لتطبيق أطر السياسة العقابية بمفهومها الحديث ، وتوفير أوجه الرعاية المختلفة لنزلاء السجون ، وتفعيل الدور التنفيذى لأساليب الإفراج عن المحكوم عليهم الذين تم تأهيلهم للإنخراط فى المجتمع.
لذا.
نرجوا منكم النظر بعين الرأفة والرحمة واتخاذ القرار اللازم نحو العفو عن باقى المدة المحكوم عليه بها
وتفضلوا بقبول فائق الاحترام والتقدير
ولسيادتكم جزيل الشكر .